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Leiden oder litten Sie in den letzten 5 Jahren an folgenden Erkrankungen?
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Herz- / Kreislauferkrankungen
(Herzinfarkt, Ersatz einer Herzklappe, Bewusstlosigkeit, Vorhofflimmern, Herzrhythmusstörungen, Thrombosen, Gerinnungsstörungen)
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Ja
Nein
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Erkrankungen des Gehirn- / Nervensystems
(Multiple Sklerose, Parkinson, Lähmungen, Polyneuropathie/Nervenschädigung, Epilepsie, Alzheimer, Demenz, Schlaganfall/Hirnblutung, Bewusstseinsstörung, Durchblutungsstörung des Gehirns, Schwindel mit Sturz)
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Ja
Nein
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Erkrankungen des Skelett- / Bewegungsapparates
(Osteoporose, Knochenbrüche/ Unfälle, Arthrose, Gelenkersatz, Gelenkrheuma, Wirbelsäule, Morbus Bechterew, Kreuz-bandersatz, Meniskusschaden; Gehhilfen erforderlich – Rollator, Stock, Stützen)
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Ja
Nein
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Systemischen Erkrankungen
(Diabetes, Fibromyalgie, Lupus, Krebs, Rheuma, Dialyse, Myasthenia gravis, Organtransplantation, Schlafapnoe/ nächtl. Atemaussetzer, chron. Schmerzsyndrom, HIV-Infektion)
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Ja
Nein
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Erkrankungen der Psyche
(Psychose, Neurose, Depression, Angst-zuständen, Selbsttötungsversuch, Alkohol – Drogen oder sonstiger Suchtmittelerkrankung)
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Ja
Nein
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Erkrankungen der Augen
(Fehlsichtigkeit, Blindheit, grauer Star) Bei Fehl-sichtigkeit bitte aktuelle erforderliche Dioptrienzahl ang.
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Ja
Nein
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Einnahme von Medikamenten
Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren eine oder mehrere der folgenden Medikamente ein:
- Marcumar/ blutverdünnende
Medikamente
- Cortison/Cortisonhaltige Medikamente
- Psychopharmaka/Antidepressiva
Wenn ja, wann, wie lange, welche Dosis und Grund für die Einnahme bitte angeben
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Ja
Nein
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Antragsfragen für Versicherung „Pflegetagegeld“:
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Bestehende GdB, MdE oder WDB
Besteht eine Schwerbehinderung (GdB), eine Erwerbsminderung (MdE), eine Wehrdienstbe-
schädigung (WDB), oder haben Sie einen Antrag auf Anerkennung gestellt? Wenn ja, bitte
vollständigen Bescheid des Versorgungsamtes beilegen.
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Ja
Nein
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Üben Sie regelmäßig Sport aus?
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Ja
Nein
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Bestehende Pflegeversicherung
Bestehen bereits Pflegeversicherungen oder wurden solche in den letzten 6 Monaten beantragt?
Wenn ja, welche Gesellschaft?
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Ja
Nein
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Versicherungsprobleme in den letzten 5 Jahren
Wurden in den letzten 5 Jahren Lebens-, Berufsunfähigkeits-, Grundfähigkeits- oder Pflegeversicherungen
abgelehnt, zurückgestellt oder nur zu erschwerten Bedingungen angenommen?
Wenn ja: Bei welcher Gesellschaft und in welcher Höhe?
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Ja
Nein
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Bestehende Rente oder Vorsorgungsleistung
Beziehen Sie bereits eine Rente oder Vorsorgungsleistung aus gesundheitlichen Gründen?
Wenn ja, bitte Rentenbescheid beilegen..
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Ja
Nein
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Anerkannte Pflegestufe
Wurde bereits eine Pflegestufe anerkannt oder beantragt? Wenn ja: Welche? Warum (pflegebegründete Diagnose)?
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Ja
Nein
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Behandlungsbedürftige Fettstoffwechselstörung
Besteht eine behandlungsbedürftige Fettstoffwechselstörung (erhöhtes Cholesterin, HDL, LDL und/oder Triglyzeride)?
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Ja
Nein
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Krankenhausaufenthalte in den letzten 10 Jahren
Sind Sie in den letzten 10 Jahren in Krankenhäusern, Sanatorien, Rehabilitationseinrichtungen, Kur- oder
Heilanstalten, behandelt worden, oder sind solche Aufenthalte geplant oder angeraten?
Wenn ja, weswegen und in welchem Krankenhaus?
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Ja
Nein
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Pflegetagegeld - Leiden oder litten Sie in den letzten 5 Jahren an einer der folgenden Krankheiten?
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Erkrankung der Nieren, der Harnwege, der Geschlechtsorgane (z.B. Zysten, Steine, Entzündungen)
Wenn ja, bitte Angabe der Erkrankung und des behandelnden Arztes.
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Ja
Nein
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Erkrankungen der Verdauungsorgane
Speiseröhre, Magen, Darm, Leber, Galle, Bauchspeicheldrüse (z. B. Entzündungen, Geschwüre oder
erhöhte Leberwerte).
Wenn ja, bitte Angabe der Erkrankung und des behandelnden Arztes.
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Ja
Nein
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Erkrankung der Atmungsorgane (z.B. Asthma)
Wenn ja, bitte Angabe der Erkrankung und des behandelnden Arztes.
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Ja
Nein
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Erkrankungen des Blutes
z. B. Anämie oder Gerinnungsstörung
Wenn ja, bitte Angabe der Erkrankung und des behandelnden Arztes.
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Ja
Nein
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Gut- oder bösartige Tumorerkrankungen (z. B. Krebs)?
Wenn ja, bitte Angabe der Erkrankung und des behandelnden Arztes.
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Ja
Nein
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Besteht zurzeit ein Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)?
Wenn ja, bitte HbA1c-Wert und behandelnden Arzt angeben.
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Ja
Nein
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Wurde bei Ihnen eine HIV-Infektion festgestellt?
(positiver AIDS-Test)
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Ja
Nein
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Behandlung und Beratung von Rausch-, Betäubungsmitteln und Drogen
Haben Sie in den letzten 10 Jahren Behandlungen oder Beratungen wegen des Konsums von Rausch (z.
B. Alkohol), Betäubungsmittel und/oder Drogen stattgefunden?
Wenn ja, bitte Angabe der Substanz und des behandelnden Arztes.
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Ja
Nein
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Seperate Angaben
Werden zusätzliche Angaben auf einem separaten Blatt gemacht? Wenn ja, bitte Antrag und separates Blatt fest verbinden.
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Ja
Nein
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Vereinfachte Antragsfragen für
eine Kinder Vorsorge Versicherung „schwere Krankheiten“:
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Handlungen anderer Gesellschaften
Wurden Anträge auf Lebens-, Schwere Krankheiten-/Grundfähigkeits- oder Erwerbsunfähigkeitsversicherungen von anderen Gesellschaften abgelehnt, zurückgestellt oder nur mit Erschwerung (z.B. Beitragszuschlag, Staffelung oder einschränkender Klausel) angenommen? |
Ja
Nein
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Erkrankungen in den letzten 10 Jahren
Bestehen oder bestanden in den letzten zehn Jahren bei dem zu versichernden Kind eine oder mehrere folgender Erkrankungen oder Störungen?
- Herz-/Kreislaufsystems (z.B. Bluthochdruck, Herzklappenfehler, Durchblutungsstörungen, Thrombosen)
- Atmungsorgane (z.B. Asthma, Heuschnupfen)
- Bauchspeicheldrüse
- Nieren
- Leber
- Magen
- Darm
- Nerven
- Gemüt (z.B. Anfallsleiden, multiple Sklerose, Lähmungen, psychische Störungen)
Oder wurde eine der folgenden Erkrankungen festgestellt?
- Zuckerkrankheit
- Krebs
- rheumatische Erkrankungen
- Allergien
- erhöhte Blutfett- (z.B. Cholesterin)
- erhöhte Leberwerte
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Ja
Nein
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Körperliche/geistige Entwicklungsverzögerungen
Zusatzfrage, wenn das zu versichernde Kind nicht älter als 7 Jahre ist:
Sind im Rahmen der „U“-Untersuchungen bei dem zu versichernden Kind körperliche oder geistige Entwicklungsverzögerungen gefunden worden, die eine Behandlung oder weitere Beobachtung erforderten?
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Ja
Nein
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Operationen und Krankenhaus-/Kuraufenthalte
Haben Operationen, Krankenhaus- oder Kuraufenthalte stattgefunden bzw. sind solche vorgesehen oder angeraten? |
Ja
Nein
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HIV Infektion
Wurde eine HIV Infektion (positiver AIDS-Test) festgestellt? |
Ja
Nein
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Medizinischer Ansprechpartner
Welcher Arzt, Therapeut, Behandler (z. B. Heilpraktiker) kann über die Gesundheitsverhältnisse des zu versichernden Kindes am besten Auskunft geben? Bitte Name und Anschrift angeben. |
Ja
Nein
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