Versicherungsnehmer
ggf. Mitgliedsnummer
Vorname (Versicherungsnehmer)*
Nachname (Versicherungsnehmer)*
Straße
PLZ Ort
Telefon
E-Mail (Versicherungsnehmer)*
Versicherungsnummer
Schadennummer
Schadenverursacher
ggf. Mitgliedsnummer
Vorname (Schadenverursacher)*
Nachname (Schadenverursacher)*
Straße
PLZ Ort
Telefon
E-Mail
Geburtsdatum
Geschädigter
Vorname (Geschädigter)*
Nachname (Geschädigter)*
Straße*
PLZ Ort*
Telefon
E-Mail
Name der Bank
IBAN
BIC
Angaben zum Schaden
Wann trat der Schaden ein?
Wann haben Sie den Schaden bemerkt?
Besteht ein Verwandtschaftsverhältnis zwischen Ihnen und der geschädigten Person, wenn ja, welches?
Lebt er/sie mit Ihnen in häusl. Gemeinschaft?
Nein
Ja
Wurde der Schaden durch einen Dritten verursacht?
Nein
Ja
Wurden fremde, in Ihrer Obhut stehende Sachen beschädigt?
Nein
Ja
Eigentümer
Wurde ein polizeiliches Protokoll aufgenommen?
Läuft deshalb ein Ermittlungsverfahren?
Können Sie Zeugen benennen?
Halten Sie eine Reparatur der beschädigten Sachen für möglich?
Erfolgte bei Personenschäden eine Krankenhausbehandlung?
Bilder
Schicken Sie uns nach Möglichkeit Fotos des entstandenen Schadens (Dateigröße max. 1 MB je Datei).
Beschreibung des Schadenherganges
Schadenbeschreibung
Schadenskizze
Bitte fügen Sie ein gesondertes Blatt mit der Schadenaufstellung bei. Geben Sie den beschädigten Gegenstand, den Umfang des Schadens, das Anschaffungsjahr und den heutigen Wert an.
Die Angaben machen Sie bitte nur soweit, wie dies ohne die Befragung des Geschädigten aus Ihrer Sicht möglich ist. Wir weisen aber ausdrücklich darauf hin, das bewusste Falschangaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen.
Richtigkeit der Angaben
Ich habe die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen gemacht. Für die Richtigkeit übernehme ich die alleinige Verantwortung, auch wenn eine andere Person dieses Formular ausgefüllt hat. Ich bin einverstanden, dass die Ostangler Versicherung zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts die amtlichen Ermittlungsakten, die den angezeigten Schadenfall betreffen, einsehen können.
Hinweise zu Ihren Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten nach §28 Abs. 4 VVG (PDF)
Richtigkeit der Angaben
Ich habe die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen gemacht. Für die Richtigkeit übernehme ich die alleinige Verantwortung, auch wenn eine andere Person dieses Formular ausgefüllt hat. Ich bin einverstanden, dass die Ostangler Versicherung zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts die amtlichen Ermittlungsakten, die den angezeigten Schadenfall betreffen, einsehen können (Hinweise zu Ihren Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten nach §28 Abs. 4 VVG (PDF) - siehe Link unten)
Ort, Datum