Schadenart
Art des Schadens*
Bitte wählen
Sturmschaden
Leitungswasser
Feuer- und Blitzschlag
Glasbruch
Versicherungsnehmer
ggf. Mitgliedsnummer
Vorname*
Nachname*
Straße
PLZ Ort
Telefon
E-Mail*
Versicherungsnummer
Schadennummer
Schadenstag und Meldung
Schadentag
Meldedatum VN:
Entdeckt am
von
Allgemeine Fragen
Besteht für die beschädigten Sachen eine weitere Versicherung?
Nein
Ja
Gesellschaft/Vers.-Nr.:
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?
Nein
Ja
Wurden auch fremde, in Ihrer Obhut befindlichen Sachen beschädigt?
Nein
Ja
Eigentümer
Angaben zum Schaden
Wo ist der Schaden entstanden?
Bitte wählen
Mietwohnung
Eigentumswohnung
eigenes Einfamilienhaus
eigenes Mehrfamilienhaus
gemietetes Einfamilienhaus
Waren die Räumlichkeiten z.Zt. des Schadens bewohnt?
Bitte wählen
Nein
Ja
bei Nein Grund:
Anzahl der Räume
Wohnfläche insgesamt
Bitte ausfüllen, wenn Sie nicht selbst Eigentümer des Gebäudes sind
Wer ist der Hauseigentümer?
Anschrift, Telefon
Hat dieser eine Gebäude- Leitungs- Wasservers. abgeschlossen?
Bitte wählen
Nein
Ja
Nicht bekannt
Gesellschaft/Vers.-Nr.:
Beschreibung des Schadenherganges
Wurde bereits mit der Wiederherstellung begonnen?
Bitte wählen
Nein
Ja
Haben Sie Maßnahmen zur Abwendung der Schadenausweitung vorgenommen?
Sind Schäden am Gebäude entstanden?
Bitte wählen
Nein
Ja
Sind Schäden an Bodenbelägen, Decken, Verputz, Anstrich, Tapeten in den Räumen entstanden?
Verlegeart des Bodenbelags:
Bitte wählen
fest verklebt
schwimmend
Untergrund
Fragen bei Schäden durch Leitungswasser
Wo trat das Wasser aus?
Bitte wählen
Waschmaschine
Spülmaschine
Zentralheizung
Ableitungsrohr
Kaltwasserleitung
Warmwasserleitung
andere Anlage
Genaue Austrittsstelle
Bitte wählen
Zuleitungsrohr
Heizungsrohr
Ableitung Abwasser
Ableitung Regenwasser
andere Anlage
Wo liegt die Austrittsstelle?
Bitte wählen
innerhalb des Gebäudes
innerhalb des Grundstückes
außerhalb des Gebäudes
außerhalb des Grundstückes
Fragen bei Schäden durch Feuer- und/oder Blitzschlag
Musste gelöscht werden?
Ist sonst in der Nähe Blitzschlag erkannt worden?
Fragen bei Schäden durch Sturm
Sind auch in der näheren Umgebung Sturmschäden eingetreten?
Fragen bei Glasbruch
Art des Gebäudes
Bitte wählen
Einfamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Um was für eine Glasart handelt es sich? (z.B. Mehrscheibenisolierglas, Normalglas)
In was für einem Rahmen war die beschädigte Verglasung eingesetzt?
Bitte wählen
Holzrahmen
Metallrahmen
Kunststoffrahmen
Um was für eine Verglasung handelt es sich?
Bitte wählen
Fensterverglasung
Schaufensterverglasung
Türverglasung
sonstige Verglasung
Maße der beschädigten Verglasung
Breite in cm:
Höhe in cm:
Welcher Art ist die Beschädigung?
Bitte wählen
Totalschaden
Oberflächenbeschädigung
Wozu gehört die beschädigte Verglasung?
Bitte wählen
Dachverglasung
Wintergartenverglasung
Verandaverglasung
Wie ist der Schaden entstanden?
Zusatzangaben
Schildern Sie den Schadenhergang kurz und umfassend:
Bilder
Schicken Sie uns nach Möglichkeit Fotos des entstandenen Schadens (Dateigröße max. 1 MB je Datei).
Entschädigung an wen?
Vorname
Nachname
Name der Bank
IBAN
BIC
Abschluss
Beachten Sie bitte, dass jeder Versicherungsfall unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche anzuzeigen ist. Bewusst unwahre oder unvollständige Angaben führen zum Verlust des Versicherungsschutzes, auch dann, wenn dem Versicherer dadurch keine Nachteile entstehen.
Richtigkeit der Angaben
Ich habe die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen gemacht. Für die Richtigkeit übernehme ich die alleinige Verantwortung, auch wenn eine andere Person dieses Formular ausgefüllt hat. Ich bin einverstanden, dass die Ostangler Versicherung zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts die amtlichen Ermittlungsakten, die den angezeigten Schadenfall betreffen, einsehen können.
Hinweise zu Ihren Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten nach §28 Abs. 4 VVG (PDF)
Richtigkeit der Angaben
Ort, Datum