Angaben zum Schaden
Wann trat der Schaden ein?
Wann haben Sie den Schaden bemerkt?
War das Fahrrad gesichert?
Wissen Sie, wie es aufgebrochen wurde?
Wer ist der Eigentümer des Fahrrades?
Lebt er/sie mit Ihnen in häusl. Gemeinschaft?
Nein
Ja
Haben Sie bei der Polizei bereits Anzeige erstattet?
Nein
Ja
Polizeiliches Aktenzeichen
Datum der Anzeige
Polizeidienststelle
Haben Sie im Fundbüro nachgefragt?
Sind Einbruchspuren an Wänden, Decken, Fenstern, Türen usw. sichtbar vorhanden?
Beschreibung des Schadenherganges
Schadenbeschreibung
Bitte fügen Sie ein gesondertes Blatt mit der Schadenaufstellung bei. Geben Sie den beschädigten Gegenstand, den Umfang des Schadens, das Anschaffungsjahr und den heutigen Wert an.
Die Angaben machen Sie bitte nur soweit, wie dies ohne die Befragung des Geschädigten aus Ihrer Sicht möglich ist. Wir weisen aber ausdrücklich darauf hin, dass bewusste Falschangaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen.
Richtigkeit der Angaben
Ich habe die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen gemacht. Für die Richtigkeit übernehme ich die alleinige Verantwortung, auch wenn eine andere Person dieses Formular ausgefüllt hat. Ich bin einverstanden, dass die Ostangler Versicherung zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts die amtlichen Ermittlungsakten, die den angezeigten Schadenfall betreffen, einsehen können.
Hinweise zu Ihren Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten nach §28 Abs. 4 VVG (PDF)
Richtigkeit der Angaben
Ich habe die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen gemacht. Für die Richtigkeit übernehme ich die alleinige Verantwortung, auch wenn eine andere Person dieses Formular ausgefüllt hat. Ich bin einverstanden, dass die Ostangler Versicherung zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts die amtlichen Ermittlungsakten, die den angezeigten Schadenfall betreffen, einsehen können (Hinweise zu Ihren Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten nach §28 Abs. 4 VVG (PDF) - siehe Link unten)
Ort, Datum