Angaben zum Schaden
Wann trat der Schaden ein?
Wann haben Sie den Schaden bemerkt?
Um was für eine Wohnung handelt es sich?
Bitte wählen
Mietwohnung
Eigentumswohnung
eigenes Haus
Haben Sie den Schaden bereits gemeldet?
Bitte wählen
Nein
Ja
Wurde der Schaden durch einen Dritten verursacht?
Bitte wählen
Nein
Ja
Wurden fremde, in Ihrer Obhut stehende Sachen beschädigt?
Bitte wählen
Nein
Ja
Eigentümer
Lebt er/sie mit Ihnen in häusl. Gemeinschaft?
Nein
Ja
Haben Sie bei der Polizei bereits Anzeige erstattet?
Bitte wählen
Nein
Ja
Datum der Anzeige
Polizeidienststelle
Wurden Bargeld, Gold, Schmuck, Wertpapiere, Münzen, Medaillen oder Sparbücher gestohlen?
Waren diese besonders versichert?
Sind Einbruchspuren an Wänden, Decken, Fenstern, Türen usw. sichtbar vorhanden?
Sind die Diebe durch offenstehende Türen oder Fenster eingedrungen?
Haben Sie nach dem Einbruch Sicherungen an Schlössern geändert oder verstärkt?
Beschreibung des Schadenherganges
Schadenbeschreibung
Schicken Sie uns nach Möglichkeit Fotos des entstandenen Schadens (Dateigröße max. 1 MB je Datei).
Bitte fügen Sie ein gesondertes Blatt mit der Schadenaufstellung bei. Geben Sie den beschädigten Gegenstand, den Umfang des Schadens, das Anschaffungsjahr und den heutigen Wert an.
Die Angaben machen Sie bitte nur soweit, wie dies ohne die Befragung des Geschädigten aus Ihrer Sicht möglich ist. Wir weisen aber ausdrücklich darauf hin, dass bewusste Falschangaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen.
Richtigkeit der Angaben
Ich habe die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen gemacht. Für die Richtigkeit übernehme ich die alleinige Verantwortung, auch wenn eine andere Person dieses Formular ausgefüllt hat. Ich bin einverstanden, dass die Ostangler Versicherung zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts die amtlichen Ermittlungsakten, die den angezeigten Schadenfall betreffen, einsehen können.
Hinweise zu Ihren Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten nach §28 Abs. 4 VVG (PDF)
Richtigkeit der Angaben
Ort, Datum