Beschreibung des Schadenherganges
Wenn der hier vorhandene Raum nicht ausreicht, bitte gesondertes Blatt beifügen
Wann ist der Unfall entstanden?
Wie ist der Unfall entstanden?
Welche Zeugen haben den Unfall gesehen?
Sind polizeiliche Feststellungen getroffen worden?
Von welcher Dienststelle? Tagebuch-Nr.
ggf. welche Staatsanwaltschaft?
Aktenzeichen
Hat die versicherte Person innerhalb der letzten 12 Stunden vor dem Unfall alkoholische Getränke zu sich genommen?
ggf. bis wann?
Wurde der versicherten Person eine Blutalkoholprobe entnommen?
Ist der Unfall auf eine vorher eintretene Bewusstseinsstörung (z.B. Ohnmacht, Schwindelanfälle) zurück zuführen?
War die versicherte Person als Lenker eines Fahrzeuges im Besitz der erforderlichen Fahrerlaubnis?
Welche Verletzungen und gesundheitlichen Beeinträchtigungen sind durch den Unfall entstanden?
Ist die versicherte Person wieder arbeitsfähig?
Welcher Arzt leistete erste Hilfe?
Wann fand die erste Behandlung statt?
Welche Ärzte (mit Fachgebiet) behandelten weiter? (ggf. auch Anschrift des Krankenhauses mit Fachabt.)
Stationäre Behandlung von
Stationäre Behandlung bis
Wie lange wird sie voraussichtlich dauern?
Wie lange wird die ambulante Behandlung voraussichtlich noch dauern?
Wer ist der Hausarzt?
Leidet oder litt die versicherte Person an einer ernsten Erkrankung oder Gebrechen?
Welche Ärzte behandelten diese Erkrankungen?
Bezieht oder bezog die versicherte Person eine Rente?
Nein
Ja
Erwerbsminderungsgrad
ggf. von welcher Stelle
Hat die versicherte Person schon früher Unfälle erlitten?
ggf. Art der Verletzungen
Hat sie dafür Invaliditätsentschädigungen erhalten?
Bestehen für die versicherte Person weitere eigene Unfallversicherungen?
ggf. Versicherungsscheinnummern?
Bestehen für die versicherte Person weitere fremde Unfallversicherungen, z.B. über den Arbeitgeber?
Wurde der Unfall einem gesetzlichen Unfallversicherungsträger (z.B. BGS) gemeldet?
Alle Fragen habe ich wahrheitsgemäß nach bestem Wissen beantwortet. Es ist mir bekannt, dass bewusst wahrheitswidrige oder unvollständige Angaben auch dann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, wenn dem Versicherer dadurch kein Nachteil entsteht.
Mir ist bekannt, dass der Versicherer zur Beurteilung seiner Leistungspflicht die Angaben überprüft, die ich hier zur Begründung der Ansprüche mache oder die sich aus den von mir eingereichten Unterlagen (z.B. Bescheinigungen, Atteste) oder von veranlassten Mitteilungen eines Krankenhauses oder von Angehörigen eines Heilberufes ergeben. Zu diesem Zweck befreie ich hiermit die Angehörigen von Heilberufen oder Krankenanstalten, die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren, von ihrer Schweigepflicht. Ebenso entbinde ich von der Schweigepflicht zur Prüfung von Leistungsansprüchen im Falle meines Todes.
Diese Schweigepflicht-Entbindung gilt auch für Behörden - mit Ausnahme von Sozialversicherungsträgern - ferner für Angehörige von anderen Unfall- sowie von Kranken- oder Lebensversicherern, die nach bestehenden Versicherungen befragt werden dürfen.
Diese Erklärung gebe ich für die/den von mir gesetzlich vetretene/n:
Unterschrift des Versicherungsnehmers:
Anzeige wurde aufgenommen durch:
Unterschrift des Mitarbeiters:
Richtigkeit der Angaben
Ich habe die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen gemacht. Für die Richtigkeit übernehme ich die alleinige Verantwortung, auch wenn eine andere Person dieses Formular ausgefüllt hat. Ich bin einverstanden, dass die Ostangler Versicherung zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts die amtlichen Ermittlungsakten, die den angezeigten Schadenfall betreffen, einsehen können.
Hinweise zu Ihren Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten nach §28 Abs. 4 VVG (PDF)
Richtigkeit der Angaben
Ich habe die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen gemacht. Für die Richtigkeit übernehme ich die alleinige Verantwortung, auch wenn eine andere Person dieses Formular ausgefüllt hat. Ich bin einverstanden, dass die Ostangler Versicherung zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts die amtlichen Ermittlungsakten, die den angezeigten Schadenfall betreffen, einsehen können (Hinweise zu Ihren Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten nach §28 Abs. 4 VVG (PDF) - siehe Link unten)
Ort, Datum